Функциональная связанность структур головного мозга у больных нервной анорексией по данным ФМРТ состояния покоя: проспективное исследование

Р. В. Гребенщикова*, Н. И. Ананьева, А. А. Пичиков, Д. Н. Исхаков, Л. В. Лукина
Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург, Россия
Научно-клинический и образовательный центр «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург, Россия

ВВЕДЕНИЕ:
В работе проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) у пациентов с нервной анорексией. Представлены результаты обследования головного мозга пациентов с нервной анорексией (НА) с помощью фМРТ состояния покоя.

ЦЕЛЬ:
Изучить функциональную связанность в сетях состояния покоя у пациентов с НА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
Обследовано 43 пациента с нервной анорексией в возрасте от 14 до 19 лет. Группу контроля составил 31 здоровый доброволец. Проанализирована связанность структур, участвующих в формировании сети пассивного режима работы мозга, фронтопариетальной и зрительной сети. Статистика: Применялась математико-статистическая обработка в программной среде языка программирования Python с использованием среды разработки Jupyter-notebook и прикладных модулей для статистического анализа Pandas и Numpi). Основным инструментом статистического анализа функциональной МРТ был пакет специализированного программного обеспечения CONN-TOOLBOX.

РЕЗУЛЬТАТЫ:
В сети пассивного режима работы мозга выявлено снижение коннективности между медиальной префронтальной корой и кластером, включающим левую угловую извилину и левую надкраевую извилину, и повышение коннективности между правой латеральной теменной корой и кластером, включающим левые прецентральную и постцентральную извилины. В фронтопариетальной сети были получены достоверные показатели снижения коннективности между правой латеральной префронтальной корой и тремя кластерами, включающими полюса лобных долей, левые верхнюю и среднюю лобные извилины, левую латеральную затылочную кору. В визуальной сети было выявлено снижение коннективности между левой латеральной визуальной сетью и кластером, включающим преимущественно латеральные отделы полушарий мозжечка и его червь, правой латеральной визуальной сетью и кластером, включающим преимущественно правую и левую язычную извилину, полушария и червь мозжечка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Наше исследование показало нарушение функциональной связанности структур больных НА, приводящее к зрительно-пространственным нарушениям и, вследствие этого, изменению сложного процесса постановки целей, планирования соответствующих путей к этим целям и нарушению когнитивного контроля.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нервная анорексия, магнитно-резонансная томография, фМРТ покоя, нейровизуализация

*Для корреспонденции: Гребенщикова Руслана Владимировна, e-mail: ruslana411@gmail.com
Для цитирования: Гребенщикова Р.В., Ананьева Н.И., Пичиков А.А., Иcхаков Д.Н., Лукина Л.В. Функциональная связанность структур головного мозга у больных нервной анорексией по данным фМРТ состояния покоя: проспективное исследование // Лучевая диагностика и терапия. 2023. Т. 14, № 1. С. 26–36, DOI: http://dx.doi.org/10.22328/2079-5343-2023-14-1-26-36.

Ruslana V. Grebenshchikova*, Natalia I. Ananyeva, Alexei A. Pichikov Dmitrii N. Iskhakov, Larisa V. Lukinа
V. M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology, St. Petersburg, Russia
Scientific, Clinical and Educational Center for Radiation Diagnostics and Nuclear Medicine, Institute of High Medical Technologies, St. Petersburg State University, St. Petersburg, Russia

INTRODUCTION:
This paper analyzes local and foreign literature on functional magnetic resonance imaging (fMRI) in patients with anorexia nervosa. Resting state fMRI results of the brain of patients with anorexia nervosa (AN) are presented.

OBJECTIVE:
To study functional connectivity in the networks in resting state in patients with AN.

MATERIALS AND METHODS:
43 patients with anorexia nervosa aged 14 to 19 years were examined. The control group consisted of 31 healthy volunteers. The connectivity of the structures involved in the formation of the default mode brain network, frontoparietal and visual networks was analyzed.
Statistics: Mathematical and statistical processing was applied in the programming environment of the Python programming language, using the Jupyter-notebook development environment and application modules for statistical analysis Pandas and Numpi. The main tools for statistical analysis of functional MRI were the specialized software package CONN-TOOLBOX.

RESULTS:
In the default mode network, a decrease in connectivity between the medial prefrontal cortex and the cluster including the angular gyrus and the supramarginal gyrus, and an increase in connectivity between the right lateral parietal cortex and the cluster including the left precentral and postcentral gyrus, were revealed. In the frontoparietal network, significant indicators of a decrease in connectivity between the right lateral prefrontal cortex and three clusters were obtained, including the poles of the
frontal lobes, the left superior and middle frontal gyri, and the left lateral occipital cortex. In the visual network, there was a decrease in connectivity between the left lateral visual network and the cluster which includes mainly the lateral parts of the cerebellar hemispheres and its vermis, the right lateral visual network and the cluster which includes mainly the right and left lingual gyrus, cerebellar hemispheres and vermis.

CONCLUSION:
Our study showed a disruption of the functional connectivity in patients with AN, leading to visuospatial disorders and, as a result, a change in the complex process of setting goals, planning appropriate steps to these goals, and impaired
cognitive control.

KEYWORDS: anorexia nervosa, magnetic resonance imaging, resting state fMRI, neurovision

*For correspondence: Ruslana V. Grebenshchikova, e-mail: ruslana411@gmail.com
For citation: Grebenshchikova R.V., Ananyeva N.I., Pichikov A.A., Ishakov D.N., Lukina L.V. Functional connectivity of brain structures in patients with anorexia nervosa based on resting state fMRI: prospective study // Diagnostic radiology and radiotherapy. 2023. Vol. 14, No. 1. P. 26–36, DOI: http://dx.doi.org/10.22328/2079-5343-2023-14-1-26-36.

Введение.
Нервная анорексия (НА) по определению МКБ-10 (F50.0) — это расстройство пищевого
поведения, характеризующееся преднамеренным снижением массы тела, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Распространенность НА в популяции составляет 1,2% среди женщин и 0,29% среди мужчин [1]. Заболевают в подавляющем большинстве случаев (90%) лица женского пола в возрасте от 12 до 24 лет. НА характеризуется самоиндуцированным голоданием и сильной потерей веса, навязчивым страхом увеличения веса или ожирения, искаженным образом тела и негативным отношением к употреблению пищи [2]. При этом у больных НА имеется нарушение интероцептивной обработки сигналов тела, что не только является предрасполагающим фактором к формированию расстройства, но и способствует его поддержанию уже на этапе выраженного снижения веса [3]. На сегодняшний день этиология НА до конца не изучена. Однако специалисты разных областей медицины предполагают многофакторное происхождение заболевания, при котором
нейробиологические отклонения могут способствовать возникновению, поддержанию и рецидиву НА [4–6]. В связи с тем, что НА является психическим расстройством с одним из самых высоких уровней летальности (18%) вследствие соматических нарушений и суицидальных попыток, крайне важно лучше понять нейробиологическую основу заболевания,
которая в настоящее время остается неясной [1].

Современные методы нейровизуализации позволяют получить важное представление о патофизиологии и нейробиологическом субстрате НА. Структурные методы нейровизуализации используются для изучения изменений отделов головного мозга у пациентов с НА, а функциональные — для выявления изменений нейронных сетей.

Применение структурных методов нейровизуализации, таких как воксельная морфометрия, позволили выявить не только общее уменьшение объемов серого и белого веществ головного мозга на фоне увеличения общего объема спинномозговой жидкости, но и определить наиболее специфичные области головного мозга, подверженные атрофическим изменениям (левый гипоталамус, левая нижняя теменная долька, правое чечевицеобразное ядро и правое хвостатое ядро), связанные с аппетитом и соматосенсорным восприятием [10, 11].

Функциональная нейровизуализация при НА представлена функциональной магнитно-резонансной томографией (фМРТ). При этом могут использоваться два ее варианта: с использованием специфических стимулов, исходя от основных симптомов, таких как задачи, связанные с едой, вознаграждением, а также задачи, связанные с исполнительным контролем [4, 7], и с помощью фМРТ состояния покоя. Изменение функциональной активности у больных НА было обнаружено в областях когнитивного контроля при просмотре изображений пищи. [8], в центральных передних поясно-полосато-таламических областях при выполнении задач на когнитивную гибкость [9], а также в задних теменных областях, префронтальной коре и островке в ответ на задачи, связанные с оценкой перцептивного и аффективного компонентов образа тела [7]. Результаты стимульной функциональной нейровизуализации показывают изменения вентральных лимбических цепей (которые включают миндалину,
передний островок, переднее вентральное полосатое тело, переднюю поясную и орбитофронтальную кору), а также дорсальных исполнительных цепей (которые, в частности, включают дорсальные области хвостатой, дорсолатеральной префронтальной и теменной коры), что может являться паттерном дисбаланса в обработке определенных видов информации. Эти два контура мозга в первую очередь вовлечены в тормозящие процессы при принятии решений и поведение, связанное с вознаграждением, таким образом, изменение в их функциональности может поддерживать симптоматику НА [4].

В течение последнего десятилетия разные авторы использовали подход фМРТ без стимулов, определяемый как фМРТ покоя [12–14]. В этих исследованиях участники помещаются в сканер в бодрствующем состоянии, не выполняя при этом какой-либо конкретной задачи. Такой подход позволяет проводить временные корреляции между активными областями мозга на основе спонтанных колебаний сигнала, зависящего от уровня оксигенации крови в мозге [12]. фMРТ покоя рассматривает функциональную связь областей мозга, в то время как традиционная, зависящая от задачи фМРТ касается активности определенных областей мозга в ответ
на стимул. Изучение функциональной связи в состоянии покоя дает информацию о функционировании нейронных сетей мозга, определяющих клиническую симптоматику расстройства [10].

С помощью фМРТ был идентифицирован ряд нейронных сетей, описывающих анатомически различные, но функционально связанные области мозга, которые демонстрируют сильную временную когерентность в мозге в состоянии покоя, и, как полагают, реализуют специфические наборы функций мозга [15, 16]. Особый интерес представляет сеть пассивного режима работы мозга (СПРРМ, DefaultModeNetwork, DMN) — сеть, которая активна без выполнения когнитивных заданий, но чья активность приостанавливается во время целенаправленного поведения [17]. Сеть пассивного режима работы мозга включает в себя такие области, как медиальная префронтальная кора, задняя поясная извилина/предклинье, гиппокамп и нижняя теменная кора, работает во время когнитивной активности, не ориентированной на цель, во время размышлений, возбуждениях низкого уровня, гомеостатической и саморегуляции, например, во время «сновидений наяву», и поддерживает автобиографическую, внутренне сфокусированную, декларативную, эпизодическую память о прошлом [16].

Сеть пассивного режима работы мозга антагонистически деактивируется и противопоставляется с сетью исполнительного контроля (central executive network, CEN), которая ориентирована на выполнение задач и лежит в основе исполнительного функционирования, такого как рабочая память, целенаправленное распознавание и контроль импульсов, обработка эмоций. Сеть исполнительного контроля включает в себя переднюю поясную и парацингулярную кору, вентролатеральную префронтальную кору, подкорковые области таламуса и парацингулярные извилины, нижнюю теменную дольку, большую часть задних отделов средней и нижней височных извилин, таламус [18, 19]. В дополнение к описанным выше существует множество других основных сетей состояния покоя, которые часто упоминаются в литературе [17, 12]. В частности, сенсомоторная и зрительная сети, сеть мозжечка, сеть мотивационной значимости (salience network), дорсальная сеть внимания и другие.

Изменения функциональной связанности в различных сетях состояния покоя были зарегистрированы при ряде психических заболеваний и, в том числе, при НА [20]. В одних исследованиях [21] была обнаружена повышенная функциональная связанность переднего островка с СПРРМ у больных НА по сравнению со здоровой контрольной группой. В других работах [22] сообщается о снижении активности предклинья у больных НА. Вместе с этим
в некоторых исследованиях, например у Phillipou A., не было выявлено различий функциональной связанности в СПРРМ между группами [23]. Хотя текущие данные о сетевом подключении в сети пассивного режима работы при НА неоднородны, они предполагают, что у больных все же существует коннектопатия в этой сети. Кроме того, измененные связи сети пассивного режима работы могут отражать специфические самофокусированные размышления в состоянии покоя и во время активной работы.

Для изучения визуально-пространственной и так называемой сенсорной обработки при НА исследовали медиальную, латеральную и вентральную зрительные сети, а также соматосенсорную сеть [21, 24]. Учитывая искаженную обработку образа тела у больных НА, функциональная связь этих областей мозга может дать представление о том, почему пациенты неверно воспринимают размеры своего тела. Пациенты с НА показали области сниженной связанности в вентральной зрительной сети, участвующей в пространственной памяти и представлении образов. При этом было продемонстрировано ухудшение зрительной памяти и снижение центральной когерентности при выполнении комплексного фигурного теста Рея–Остеррита, что коррелировало с различиями в связанности [24].

В других исследованиях зрительных сетей [23] выявлялось снижение функциональной связанности между вторичной и ассоциативной зрительными областями, а также между ними и первичной моторной областью, что может свидетельствовать о нарушениях зрительно-пространственной обработки, определяющих степень выраженности искажения образа тела, у больных НА.

Таким образом, до настоящего времени выявленные изменения функциональной связанности при НА носят противоречивый характер и до конца не выяснены.

Цель.
Изучить функциональную связанность в сетях состояния покоя у пациентов с НА.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи.

1. Усовершенствовать методику комплексной магнитно-резонансной томографии с целью оптимизации ее протокола для обследования лиц, страдающих НА.
2. Определить зоны функциональных изменений головного мозга у лиц, страдающих НА.
3. Систематизировать магнитно-резонансную семиотику данных функциональной магнитно-резонансной томографии, характерную для лиц, страдающих НА.

Дополнительно с помощью психометрических методик оценивалась степень выраженности симптомов, характерных для нарушений пищевого поведения, а также уровень когнитивного дефицита у пациенток с НА в сравнении с группой контроля. В дальнейшем предполагается сопоставление полученных данных в этих областях с данными фМРТ.

Исследование является проспективным, когортным по типу «случай-контроль», выполнено согласно принципам доказательной медицины и клиникодиагностических методов исследования и обработки научных данных.

Материалы и методы.
Исследование было одобрено независимым этическим комитетом при ФГБУ НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева 28.06.2018 г. (дело № ЭК-1814). Все участники и их законные представители заполнили информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Было обследовано 74 человека, которые были разделены на две группы (основную и контрольную). В основную группу были включены 43 девушки с диагнозом НА (F50.0 по МКБ-10), средний возраст 16 лет. Критериями включения в исследование являлся возраст от 14 до 19 лет, женский пол, наличие на момент проведения актуальной симптоматики, характерной для НА, и индекс массы тела ≤17,5 кг/м2 (или перцентиль <5 согласно возрасту и ИМТ); отсутствие неврологической патологии. В данном исследовании не проводилось разделение больных по наличию ограничительного или очистительного пищевого поведения. В группу контроля были включены здоровые девушки (всего 31) с отсутствием в анамнезе психиатрических и неврологических заболеваний и имеющие индекс массы тела >17,5кг/м2 (перцентиль >5 согласно возрасту и ИМТ). К критериям невключения относились: наличие ЧМТ, неврологических заболеваний в анамнезе, новообразований в головном мозге, наличие аддиктивных расстройств в анамнезе, несоответствие критериям одной из групп. Критерием исключения являлся отказ от участия в исследовании.

Для оценки состояния когнитивных функций в обеих группах применялись: тест Струпа, Адденбрукская когнитивная шкала (ACE-III), дихотическое прослушивание для оценки направленного слухового внимания, тест Бентона, модифицированная цифровая корректурная проба (МЦКП), тест интеллектуального потенциала (TИП).

Для диагностики и оценки характерных признаков пищевых расстройств использовалась «Шкала оценки пищевого поведения» (ШОПП; О. А. Ильчик, С. В. Сивуха, О. А. Скугаревский, С. Суихи, 2011). Данная шкала состоит из 51 утверждения и включает в себя 7 субшкал: (1) стремление к худобе, (2) булимия, (3) неудовлетворенность телом, (4) неэффективность, (5) перфекционизм, (6) недоверие в межличностных отношениях, (7) интероцептивная некомпетентность.

Так как на функциональность СПРРМ влияет психотропная терапия и психотерапия, увеличивая ее связанность, нейровизуализационное исследование пациентам основной группы было выполнено до начала использования лекарственной терапии
и психотерапевтической коррекции.

Обследуемым проводилась МРТ головного мозга по стандартному протоколу. Кроме того, выполнялась 3DMP-RAGE ИП и фМРТ (BOLD-последовательность в состоянии покоя при выключенном свете). Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе AtlasExelartVantage XGV (Toshiba, Япония) с силой индукции магнитного поля 1,5 Tл.
Использовали стандартную 8-канальную катушку для головы. Пациент находился в положении лежа на спине. Для исследования головного мозга применяли стандартный алгоритм МРТ-исследования, который включает в себя импульсные последовательности быстрого спинового эха (fast spin echo — FSE) для получения Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ) и Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ), а также последовательность инверсии-восстановления
с подавлением сигнала от жидкости FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery), обеспечивающая подавление сигнала свободной воды при сохранении базовой Т2-взвешенности изображения.

Для выявления функциональных изменений головного мозга выполняли фМРТ с применением
импульсной последовательности BOLD (Blood Oxygen Dependent Level) со следующими параметрами: TR=3000 мс, TE=40 мс, FOV=25,6, MTX=256, ST=4,0, FA=70°. Для создания анатомической маски и совмещения с данными фМРТ использовали импульсные последовательности T1 взвешенного градиентного эхо MPRAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquisition Gradient Echo) со следующими параметрами: TR=12 мс, TE=5 мс, FOV=25,6, MTX=256, ST=2,0, FA=20°.

фМРТ выполняли в состоянии полного покоя у обследуемых, когда они не выполняли каких-либо внешних задач. При этом девушки находились в состоянии бодрствования с открытыми глазами в полной темноте. Таким образом, полученные данные позволяли оценить рабочие сети покоя головного мозга.

Следующим этапом была постобработка данных фМРТ состояния покоя с помощью программного обеспечения CONN-TOOLBOX на основе Matlab, предназначенного для обработки, отображения и анализа функциональных связей в состоянии покоя.

Поскольку целью исследования было изучение отклонений в функциональной связанности между различными областями внутри сетей и между ними, был использован анализ корреляций на основе начальных значений (seed-based, SBS), в котором анализируется корреляция интенсивности сигнала временных рядов тайм серии BOLD как между всеми
вокселями матрицы (voxel-to-voxel), так и между заранее размеренными кластерами вокселей
на основе функциональных зон эталонного атласа, интегрированного в программное обеспечение CONN-TOOLBOX (roi-to-roi, roi-region of interest). В качестве изначального значения (seed) в сетях покоя были взяты каждый из основных узлов, известных на данный момент науке, составляющих сеть пассивного режима работы мозга, визуальную сеть и фронтопариентальную сеть (часть сети исполнительного контроля).

Математико-статистический метод применялся для обработки собранного эмпирического материала и математической верификации выявленных закономерностей. В соответствии с поставленными задачами исследования мы применяли математико-статистическую обработку в программной среде языка программирования Python, с использованием среды разработки Jupyter-notebook и прикладных модулей для статистического анализа Pandas и Numpi. Основным инструментом статистического анализа функциональной МРТ был пакет специализированного программного обеспечения CONN-TOOLBOX.

Результаты. Психометрические методики.
По данным шкалы оценки пищевого поведения (ШОПП), были выявлены статистические значимые различия в показателях субшкал между группой больных НА и здоровыми девушками: стремление к худобе (p<0,05), неудовлетворенность телом (p<0,001), неэффективность (p<0,05), перфекционизм (p<0,05), интероцептивная некомпетентность (p<0,001). По всем этим субшкалам более высокие значения определялись у пациенток с НА. Показатели группы контроля не превышали нормативных значений за исключением субшкалы недоверие в межличностных отношениях. Результаты субшкал по данным шкалы оценки пищевого поведения представлены в таблице.

Таким образом, отклонения практически по всем нормативным показателям шкалы оценки пищевого поведения показали девушки из группы с НА.

По данным ТИП, у девушек с НА уровень абстрактного логического мышления был значимо ниже, чем в группе контроля. МЦКП позволила выявить повышенную психическую истощаемость у девушек с НА (время выполнения ими второй половины МЦКП 119,5±6,09 с, в группе контроля — 73,5±24,32 с). При этом в обеих группах количество ошибок и коэффициент асимметрии не различались. Показатели субшкалы «память» в Адденбрукской когнитивной шкале были ниже в группе НА, чем в контрольной, аналогично для субшкалы «внимание» и для общего суммарного балла. Остальные показатели значимо не различались. По результатам теста Струпа время всех трех проб оказалось ниже в клинической группе (122±4,3 и 96,4±6,47 с). Значения коэффициента интерференции в группе НА составили 47,1±3,11 с, а в группе контроля — 34,1±3,10 с.

Результаты. Психометрические методики.
По данным шкалы оценки пищевого поведения (ШОПП), были выявлены статистические значимые различия в показателях субшкал между группой больных НА и здоровыми девушками: стремление к худобе (p<0,05), неудовлетворенность телом (p<0,001), неэффективность (p<0,05), перфекционизм (p<0,05), интероцептивная некомпетентность (p<0,001). По всем этим субшкалам более высокие значения определялись у пациенток с НА. Показатели группы контроля не превышали нормативных значений за исключением субшкалы недоверие в межличностных отношениях. Результаты субшкал по данным шкалы оценки пищевого поведения представлены в таблице.

Таким образом, отклонения практически по всем нормативным показателям шкалы оценки пищевого поведения показали девушки из группы с НА.

По данным ТИП, у девушек с НА уровень абстрактного логического мышления был значимо ниже, чем в группе контроля. МЦКП позволила выявить повышенную психическую истощаемость у девушек с НА (время выполнения ими второй половины МЦКП 119,5±6,09 с, в группе контроля — 73,5±24,32 с). При этом в обеих группах количество ошибок и коэффициент асимметрии не различались. Показатели субшкалы «память» в Адденбрукской когнитивной шкале были ниже в группе НА, чем в контрольной, аналогично для субшкалы «внимание» и для общего суммарного балла. Остальные показатели значимо не различались. По результатам теста Струпа время всех трех проб оказалось ниже в клинической группе (122±4,3 и 96,4±6,47 с). Значения коэффициента интерференции в группе НА составили 47,1±3,11 с, а в группе контроля — 34,1±3,10 с.

Данные фМРТ.
При анализе данных с применением методики построения карт коннективности на основе начальных значений с выбором в качестве изначального значения областей мозга, участвующих в формировании сети пассивного режима работы мозга (DMN), были получены достоверные показатели изменения коннективности (p<0,05 для кластера, p<0,001 для вокселя):

1. Снижение коннективности между медиальной префронтальной корой и кластером, включающим в большем проценте левую угловую извилину и левую надкраевую извилину (рис. 1).
2. Повышение коннективности между правой латеральной теменной корой и кластером, включающим левые прецентральную и постцентральную извилины (рис. 2).

При анализе данных с применением методики построения карт коннективности на основе начальных значений с выбором в качестве изначального значения областей мозга, участвующих в формировании фронтопариетальной сети, были получены достоверные показатели снижения коннективности (p<0,05) между правой латеральной префронтальной корой и тремя кластерами, включающими (рис. 3): (а) полюса лобных долей (больше левого), (б) левые верхнюю и среднюю лобные извилины, (в) левую латеральную затылочную кору.

При выборе в качестве изначального значения областей мозга правой и левой задней поясной коры получились достоверные показатели снижения коннективности (p<0,05) между ними и, преимущественно, правой и левой парацингулярной корой и корой полюсов лобных долей, но при этом выявилось снижение коннективности правой задней поясной коры также и с правым полушарием мозжечка (рис. 4).

В визуальной сети было выявлено снижение коннективности между левой латеральной визуальной сетью и кластером, включающим преимущественно латеральные отделы полушарий мозжечка и его червь, правой латеральной визуальной сетью и кластером, включающим преимущественно правую и левую язычную извилину, полушария и червь мозжечка (рис. 5).