Принципы оказания помощи девушкам-подросткам с расстройствами пищевого поведения и нарушениями образа тела: уроки пандемии Covid-19

Материалы и методы
Методической базой работы явился комплексный анализ современных медико-социальных подходов и рекомендаций, посвященных организации помощи подросткам с РПП и нарушениями образа тела, с описанием собственного опыта использования различных вмешательств в амбулаторных условиях в период пандемии.

Результаты и их обсуждение
Очевидно, что пандемия COVID-19 усугубила симптомы РПП у подростков с имеющимся в анамнезе заболеванием, а также способствовала усилению неудовлетворенности своим телом и формированию пищевых нарушений в общих когортах молодых людей [6, 22]. Вместе с этим, сложившаяся ситуация в значительной мере повлияла на изменение подходов в оказании им медико-социальной поддержки. Наш практический опыт показывает, что оказание помощи подросткам с РПП и нарушениями образа тела в условиях пандемии COVID-19 должно осуществляться с учетом основных факторов риска, задействованных в этот период. Поскольку РПП являются хроническими заболеваниями, подразумевается долгосрочный эффект от пандемии, определяющийся сохранением и актуальностью некоторых факторов риска в дальнейшем.

Влияние СМИ и социальных медиа
Социальное дистанцирование и самоизоляция привели к росту потребления СМИ и времени использования социальных сетей [19]. Во время изоляции в социальных сетях увеличилось количество сообщений, связанных с ограничительными диетами и физическими упражнениями, а также в большей степени стали стигматизироваться люди с избыточной массой тела [20]. При этом, страх увеличения веса и стигма, связанная с этим, значительно усилили психологический стресс в период пандемии [21].

По причине значимого влияния СМИ и интернета на интернализацию идеала худобы и формирование нарушений образ тела, уязвимым подросткам может быть рекомендовано:

• избегание использования специфических форумов и групп, поддерживающих критический взгляд на тело и пропагандирующих экстремальные формы похудения;
• ограничение использования социальных сетей и удаление из ленты сообщений, содержащих оценочные суждения касательно образа тела, еды и физической активности;
• использование видеозвонков с отключением экрана, показывающего звонящего самому себе, с целью уменьшения количества социальных сравнений и фиксации на образе собственного тела;
• обучение медиаграмотности, позволяющей более критично относиться к сообщениям связанным с внешним видом и весом в СМИ и социальных сетях;
• поддерживать нейтральное отношение к своему телу и телам других людей, вместо позитивного или отрицательного, поскольку оно является безоценочным.

Ограничение физической активности
Умеренная физическая нагрузка является необходимой составляющей поддержания здоровья во всех возрастах [1]. Подростки, занимавшиеся до пандемии регулярными физическими нагрузками, испытывали повышенный психологический стресс из-за изменений в работе различных спортивных площадок и ограничением тренировок [7,16]. В свою очередь, люди с РПП активно используют физические упражнения для регуляции своего веса, причем самые высокие показатели физической активности наблюдаются у пациентов с нервной анорексией (НА) [10]. Ограничение компульсивных упражнений у данной категории в итоге способствовало увеличению частоты других компенсаторных форм поведения (например, вызывания рвот, приема слабительных и диуретиков).

Для нормализации уровня физической нагрузки подросткам из группы риска развития или рецидива РПП может быть рекомендовано:

• соблюдение режима структурированных физических нагрузок, нацеленных на снижение тревоги и напряжения с минимальной фиксацией на результатах, определяющихся потерей веса;
• у пациентов с НА физическая активность должна быть ограничена и контролироваться при выраженном дефиците массы тела (рекреационные нагрузки), при этом следует рассчитывать баланс потребления/расходования энергии у пациента в соответствии с соматическими изменениями (плотность костной ткани, сохранность сердечного функционирования и т.д.);
• акцент физических нагрузок должен быть на физической подготовленности, а не на расходовании калорий, т.е. необходим разрыв шаблона «прием пищи-физическая активность», в том числе за счет использования тренажеров без показателей и отказа от различных трекеров, оценивающих уровень физической нагрузки.

Появление у подростка ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности желательно сочетать с восстановлением позитивного или нейтрального отношения к своей массе тела. При этом важно, чтобы родители способствовали поддержанию физических занятий в зависимости от возможностей, определяющихся актуальной ситуацией на фоне пандемии.

Доступность пищи
Начальный этап пандемии в ряде стран и регионов характеризовался значительным покупательским ажиотажем, что могло привести к одновременному хранению большого количества продуктов дома. В случае пациентов с нервной булимией (НБ) и компульсивным перееданием (КП), как правило, наличие запасов пищи в принципе приводит к увеличению вероятности более частых перекусов и перееданий [19]. При этом, независимо от имеющегося диагноза РПП, увеличение доступной пищи может приводить к чрезмерному потреблению с компенсирующим поведением или без него, за которыми следуют периоды нехватки пищи, связанные с ограничением питания и голоданием. Пациенты с НА также могут испытывать повышенное чувство вины при использовании рекомендованных высококалорийных диет, а пациенты с НБ при потреблении большого количества еды и последующей рвоте [20].

Учитывая, что доступ к пище является уникальным фактором риска различных психопатологических проявлений РПП, включая переедание, голодание и компенсаторное поведение [14,18], рекомендуется:

• в случае НБ, КП и очистительной формы НА ограничивать количество хранимой дома еды, в особенности еды быстрого приготовления или продуктов содержащих высокий уровень легкоусвояемых углеводов и жиров (фаст-фуд);
• обсудить с подростком и его семьей стратегии контроля пищевых стимулов, связанные с покупкой, хранением и приготовлением продуктов питания;
• обсудить с подростком план питания и его гибкое изменение в случае непредвиденных обстоятельств;
• придерживаться фиксированного рациона за счет соблюдения распорядка дня;
• способствовать усилению сосредоточения подростка на осознании чувств сытости и голода, а также смещению фокуса его внимания на функциональность тела, а не на весовые характеристики.

Социальная изоляция и снижение социальной поддержки
Глобальная пандемия привела к возникновению значительного барьера для социальной поддержки [4]. У подростков были нарушены привычные жизненные стереотипы, связанные с посещением школы и распорядком дня, что привело к значительным изменениям в общении со сверстниками и увеличению стресса из-за перехода на интерактивную форму обучения [2]. Эти ограничения привели к усилению переживания одиночества, которое итак, как правило, преувеличено у пациентов с РПП [12]. Социальная поддержка часто рассматривается как буфер для развития РПП, и при сокращении социальных контактов люди могут проявлять более патологическое пищевое поведение. По нашим наблюдениям, у лиц молодого возраста, проживающих в период пандемии в одиночестве или имеющих минимальное количество социальных контактов, соответственно уменьшалось количество пищи, съедаемой с другими, что в итоге определяло усиление риска соблюдения жестких и стереотипных диет.

При оказании помощи подросткам, испытывающим чувство одиночества в связи с уменьшением количества социальных контактов из-за болезни или вследствие имевшейся ранее продолжительной изоляции, рекомендуется:

• использовать поведенческую активацию, направленную на повышение ценности деятельности и социальные отношения;
• планировать участие в действиях, способствующих усилению позитивного аффекта в сферах жизни, не связанных с весом/формой тела (например, восстановление контактов с членами семьи / друзьями, поиск новых увлечений, дальнейшее образование и т.д.);
• определить виды деятельности, которые могут способствовать улучшению самооценки вследствие значимых достижений или получению удовольствия;
• использовать онлайн общение, с ограничением использования контента социальных сетей содержащих информацию о регуляции веса или негативных суждений о форме тела;
• отслеживать каким образом различные формы социальных связей влияют на настроение и чувство удовольствия, с использованием в дальнейшем стратегий, являющихся наиболее полезными для физического и психологического благополучия подростка.

Семейная динамика
Ограничения, определяющиеся пандемией, создали новые условия в домашней среде. В этот период многие члены семьи работали из дома, подростки не ходили в школу, и произошло значительное сокращение личного пространства, автономии и свободы [9]. Например, девушки-подростки с НА сообщали об усилении отрицательных эмоций при постоянном контакте с семьей из-за того, что они чувствовали большую зависимость и контроль за их пищевым поведением со стороны окружающих лиц [21].

В связи со значимым влиянием семьи на пищевое поведение подростков может быть рекомендовано:

• применение семейной терапии, как терапии первой линии, с использованием, как очных встреч, так и телемедицинских вмешательств с полным соблюдением структуры сеансов;
• сохранение терапевтом не директивной позиции, позволяющей подростку частично сохранить независимость в отношении выбора еды и частоты приема пищи, с особым акцентом на поэтапном возвращении к соответствующему возрасту и росту уровню питания;
• обучение лиц, осуществляющих уход за пациентом, тому, как взаимодействовать вместе на основе поставленных целей в отношении нормализации пищевого поведения ребенка, а также прямой инструктаж о стратегиях, используемых в случае стагнации терапевтического процесса и недостаточной динамики веса в случае ограничительных форм пищевого поведения.

Динамика веса
При использовании дистанционных подходов сохранение физического здоровья пациента и поддержание его веса в нормативном диапазоне является приоритетом для специалиста. При проведении еженедельных он-лайн сеансов должно проводиться измерение веса, являющегося важным маркером прогресса лечения. Полученные данные помогают информировать семью пациента об эффективности проводимых вмешательств, а также проанализировать реакцию пациента для понимания степени выраженности РПП, так как переоценка формы тела и веса являются основными характеристиками данных нарушений, в особенности НА и НБ [9].

Наша практика показала, что самостоятельное взвешивание перед сеансом в большинстве случаев ограничено, учитывая высокий уровень диссимуляции со стороны пациентов с РПП, однако, оно может быть рекомендовано на этапе восстановления веса при достаточном уровне комплаенса. Один из вероятных вариантов — наблюдение терапевта за процессом взвешивания через видеокамеру в начале сеанса, чтобы объективизировать показатели и оказать поддержку пациенту в случае проявления негативного аффекта на фоне неудовлетворяющей его динамики веса. Другим вариантом является измерение родителями ребенка на домашних весах в день контакта с врачом.

При использовании домашних весов может быть полезно проведение дополнительного инструктажа родителей и пациентов относительно того, как лучше всего измерять массу тела (например, взвешивать в одно и то же время, натощак, в легкой одежде). Важно обсудить потенциальные последствия частого взвешивания с семьей и пациентом и побудить родителей ограничить самостоятельное измерение веса подростком, кроме фиксированных взвешиваний перед встречей.

Гендерно-ролевой стресс
Учитывая, что соответствие мужской гендерной роли соотносится со стремлением к статусу, контролю и финансовым благополучием, неблагоприятные жизненные события, вызванные пандемией, оказались особенно трудными для мужчин [15]. Высокий уровень стресса в период пандемии, вероятно, может быть связан с формированием РПП и мышечной дисморфии у юношей из-за усиления установок и идеалов, вызванных интернализованной мужественностью. Это может приводить к повышенным тренировкам для набора мышечной массы и изменениям в пищевом поведении. Рекомендуется использовать соответствующий диагностический инструментарий для оценки нарушений образа тела у подростков мужского пола, поскольку симптоматика телесной дисморфии имеет значительную специфику и редко определяется стремлением юношей к худобе. В свою очередь, грамотная оценка симптомов и постановка диагноза позволяет использовать специфическую терапию, отличающуюся от схем, используемых при РПП.

Ограниченный доступ к медицинской помощи
Из-за ограничений в оказании стационарной помощи населению и уменьшения количества амбулаторных услуг, пандемия явилась серьезным вызовом для специалистов, занимающихся лечением подростков с РПП, что в итоге привело к более широкому использованию дистанционных форм поддержки и лечения, а также увеличению практик, основанных на самопощи.

Стационарное лечение.
Основная проблема в период пандемии заключается в том, что пациенты с тяжелыми РПП могут оставаться не диагностированными или длительно откладывать начало лечения, что обычно приводит к ухудшению симптомов, поэтому необходимо иметь действующие стационарные отделения, которые продолжают оказывать профильную помощь данному контингенту больных.

Амбулаторное лечение.
Чтобы свести к минимуму необходимость срочных госпитализаций, в амбулаторных условиях необходимо сохранять личные встречи, особенно для пациентов на ранних стадиях лечения или новых пациентов с подозрением на РПП. Личные встречи для пациентов со стабильным весом могут быть заменены телемедицинскими консультациями. Родственники должны быть ознакомлены с индикаторами ухудшения состояния пациента (в случае отсутствия у него критики) для инициации с их стороны амбулаторного визита.

Телемедицина.
С начала пандемии некоторые учреждения частично перешли на телемедицинские консультации в целях обеспечения безопасности как пациентов, так и практикующих врачей. Предварительные данные свидетельствуют о том, что лечение РПП с помощью таких вмешательств может быть успешным [23,24]. Вместе с тем, необходимость использования телемедицинских консультаций вызвала ряд проблем из-за недостаточной разработанности правовых аспектов оказания медицинских услуг такого формата, лицензирования, вопросов конфиденциальности и т.д. В случае дистанционного контакта существуют значительные ограничения при принятии ключевых клинических решений врачом (например, постановка диагноза или решение о необходимости госпитализации), что связано, в том числе, с невозможностью проведения физикального обследования пациента. Для адаптации телемедицинских подходов в случае работы с подростками, страдающими РПП, необходимо перераспределение задач с членами семьи или опекунами, которые должны выполнять некоторые диагностические действия за врача (например, заслепленное взвешивание, документирование показа- телей жизнедеятельности и др.).


Самопомощь.
Социальное дистанцирование, самоизоляция и уменьшение доступности медицинской помощи способствовали тому, что часть подростков с РПП и их родители стали проявлять большую активность в отношении лечения и использовать навыки самопощи. Например, более половины опрошенных пациенток с НА сообщили об изменении своего поведения с целью самостоятельно справиться с симптомами своего расстройства, включая такие элементы, как психообразование, самоконтроль, улучшение навыков решения проблем и т.д. [8]. Важно, чтобы врачи при необходимости предоставляли подросткам с РПП и их родителям возможность использовать существующие руководства по самопомощи, а также сайты и приложения, со- держащие соответствующую информацию.

Помимо перечисленных выше основных факторов риска РПП, определяющихся пандемией,
специалистам также необходимо оценивать степень влияния патологического перфекционизма, тревоги и чувства неопределенности в этот период на проявления нарушений образа тела и пищевого поведения, а также вероятность различных стрессовых событий, например, смерти близкого человека или случаев домашнего насилия, что будет требовать соответствующих терапевтических интервенций, связанных с оценкой и лечением стрессовых расстройств.

Заключение
В настоящее время не существует норм и стандартов в организации помощи подросткам с РПП и нарушениями образа тела в условиях пандемии. Однако, анализ реализуемых подходов, направленных на различные факторы риска данных нарушений, позволит в дальнейшем использовать наиболее эффективные профилактические практики. Для повышения качества помощи, оказываемой подросткам с клинически оформленными РПП, необходимо принятие организационно методических мер и доработка нормативноправовой базы, с целью совершенствования дистанционных форм медико-социальной поддержки. Полученный нами опыт позволяет рассмотреть возможные модификации оценки выявленных факторов риска и терапевтических подходов в дальнейших неопределенных условиях течения пандемии и после ее завершения.