Стратегии профилактики расстройств пищевого поведения и нарушений образа тела в подростковом возрасте

Материалы и методы.
Выполнен литературный обзор статей (оригинальные исследования и обзоры), опубликованных за последние 10 лет, посвященных профилактике РПП и нарушений образа тела в подростковом периоде. Проанализированы и систематизированы различные подходы универсальной и селективной профилактики, описаны дальнейшие направления в развитии профилактических программ у подростков. Использовались методы библиографического, информационного и семантического поиска источников в базах данных PubMed, Scopus, Google Scholar, eLibrary.

Результаты и обсуждение.
Универсальные и селективные стратегии профилактики.
Различия между первичной и вторичной профилактикой в случае РПП не всегда являются достаточно четкими, поскольку бывает трудно отличить здоровых людей от тех, у кого есть субклиническое состояние, а неудовлетворенность телом является в значительной мере распространенным явлением в популяции [11]. Помимо этого, в случае некоторых РПП (например, НА и НБ) речь уже идет о выборочных группах населения, т. е. женской популяции, а учитывая начало манифестации расстройства, о женской популяции молодого возраста. Таким образом, для более точного определения вида профилактики при РПП желательно использовать терминологию, описывающую универсальные (популяционный подход, т. е. направленный на все население и/или подростковые когорты) и селективные (подход, направленный на группы риска, т. е. подростков, придерживающихся строгих ограничительных диет или имеющих семейный анамнез РПП и т. д.) стратегии [8].

С нашей точки зрения, универсальные стратегии в случае профилактики РПП являются наиболее предпочтительными, поскольку все современные подростки подвергаются беспрецедентному уровню социального давления через рекламу, СМИ и интернет, при этом уровень неудовлетворенности своим телом и соблюдения ограничительных диет растет, в том числе и в детском возрасте [28]. Согласно данным литературы, распространенность РПП в мужской популяции также растет [21], что подразумевает важность рассмотрения популяционных подходов в этом контексте.

Рассматривая универсальные стратегии, можно разделить их на реактивные и проактивные. Реактивная профилактика направлена на повышение сопротивляемости людей потенциально опасным факторам стресса окружающей среды, предоставляя им необходимые ресурсы для лучшего совладания с ними. Примером реактивной профилактики РПП является внедрение программ по повышению уровня медиаграмотности в школах, чтобы научить девочек-подростков критически оценивать женские образы в СМИ и идеалов, приравнивающих красоту к худобе. С другой стороны, проактивная профилактика направлена на полное устранение или предотвращение воздействия стрессоров. Вместо того чтобы использовать программы медиаграмотности для уменьшения неблагоприятных последствий воздействия нездоровых сообщений в СМИ, проактивный подход будет подразумевать полный запрет на использование чрезвычайно худых моделей в рекламе, как это было сделано в Израиле в 2012 г., чтобы в целом ограничить их воздействие. Такая тактика является однозначно более эффективной, поскольку изменяет социальные нормы населения, связанные с убеждениями и поведением, касающимся здоровья. Это, в свою очередь, может способствовать тому, что часть населения, относящаяся к группе умеренного риска по соблюдению ограничительных диет, перейдет в категорию низкого риска, тем самым уменьшив количество новых случаев в популяции. Наконец, универсальные стратегии помогают понять, почему возникает РПП, путем выявления и устранения соответствующих первопричин для всего населения, что резко контрастирует с селективными стратегиями, при которых вмешательство откладывается до тех пор, пока не будет считаться, что человек находится в группе риска, потому что у него появляются ранние признаки заболевания. В случае с РПП это может являться критическим моментом для подростка, так как нейроэндокринные изменения, которые возникают в процессе снижения веса, могут серьезно нарушить нормальное функционирование еще формирующейся нервной системы и способствовать нейрокогнитивной дисфункции, по последним данным определяющейся как эндофенотип РПП [6, 29].

Резюмируя, можно сказать, что в случае профилактики РПП и нарушений образа тела у подростков необходимо разрабатывать комплексные универсальные вмешательства, касающиеся всего населения, поскольку это позволяет оказывать влияние на ту среду, которая транслирует неадекватные стереотипные взгляды на идеальное тело человека безотносительно к связи этого идеала со здоровьем. Вместе с этим, своевременная диагностика начальных симптомов нарушений у уязвимых с биологической точки зрения подростков и проведение селективных вмешательств позволило бы минимизировать количество случаев развернутых состояний.

За последние 30 лет был достигнут значительный прогресс в разработке различных профилактических программ (и лежащих в их основе теоретических положений), некоторые из которых могут использоваться как в случае универсальных, так и селективных стратегий. При этом они могут быть применены и в рамках социально-общественных инициатив, что подразумевает общественную профилактику, и в рамках инициации самостоятельного контроля здорового питания, адекватного режима физических нагрузок и поддержания позитивного образа тела, что может быть обозначено как индивидуальная профилактика.

Изначально большинство подходов было разработано для адаптации в школьной среде. Школы предлагают уникальную возможность распространять программы по продвижению позитивного образа тела и профилактике РПП среди всего поколения молодых людей в привычной и безопасной обстановке. С 1980-х годов в зарубежной практике были реализованы многочисленные школьные программы, предназначенные для предотвращения развития РПП. Однако, несмотря на то что в области школьных программ профилактики РПП было получено много интересных достижений, полной эффективности и распространения таких подходов добиться не удалось. Школьная среда оказалась особенно сложна для исследований по профилактике из-за вопросов необходимости и актуальности таких программ, приверженности им и соблюдения рекомендаций со стороны учителей.

Психообразование.
Одним из подходов к профилактике РПП у подростков является психообразование как часть школьной программы. На занятиях школьникам предоставляется информация о природе неудовлетворенности телом и причинах формирования пищевых нарушений. Психообразование широко использовалось в программах профилактики РПП «первого поколения», в которых информация, как правило, предоставлялась в дидактической манере. Подобные программы основывались на предположении, что молодые люди избегали бы ограничительных диет и беспорядочного пищевого поведения, если бы знали больше о негативных последствиях РПП. Несколько метаанализов и систематических обзоров [27, 34] показали, что этот подход не был эффективным при использовании среди возрастных когорт 12-17 лет, однако он имел некоторый успех в более старшем возрасте. Помимо этого, существуют опасения относительно пригодности психообразования для профилактической работы с группами смешанного риска среди учащихся начальной и средней школы из-за возможности непредвиденных негативных последствий, так как обсуждение неадекватных пищевых стереотипов может способствовать их активизации у подростков. Хотя метаанализы и обзоры опровергли возможность ятрогенных эффектов [26], в настоящее время рекомендуется в рамках психообразования не центрироваться на симптомах и проявлениях РПП, в то же время, обсуждая их причины.

Профилактика факторов риска.
«Второе поколение» программ профилактики РПП было направлено на борьбу с конкретными факторами риска, которые способствуют развитию неудовлетворенности своим телом и РПП. Ранние разработки в этой области включали программы, направленные на психологические или индивидуальные факторы риска, такие как самооценка и толерантность к стрессу. В последнее время программы были сосредоточены на сопротивлении социокультурным факторам влияния (СМИ, социальные сети, сверстники), связанным с представлениями о необходимости быть худым или мускулистым.

Низкая самооценка является сильным предиктором неудовлетворенности телом, соблюдения диеты и РПП [33]. Включение в школьную программу занятий по охране здоровья, вероятно, подразумевает помимо прочего обсуждение с учениками когнитивных и эмоциональных аспектов их самооценки, а также жизненных навыков, таких как общение, принятие решений и управление стрессом. Таким образом, нацеливание на общие факторы риска, такие как чувство собственного достоинства, которое может быть общим для развития многих психологических расстройств и физических заболеваний, также поможет предотвратить развитие РПП.

Влияние и принятие друзей и сверстников тесно связано с образом тела у девочек и мальчиков [14]. Программы, нацеленные на влияние сверстников, сосредоточены на таких факторах риска, как принятие сверстниками, сравнение внешнего вида и разговоры о внешнем виде. Занятия, как правило, интерактивны и направлены на уменьшение воздействия этих факторов риска, а также на изменение культуры общения учеников в классе. Мероприятия, которые обучают молодых людей справляться с давлением, связанным с внешностью со стороны сверстников, чаще встречаются в программах, ориентированных на подростков в возрасте 12–13 лет

Медиаграмотность.
Одним из перспективных направлений профилактики РПП и нарушений образа тела у подростков является обучение медиаграмотности. Медиаграмотность определяется как подход к образованию, который включает анализ и создание медиа-сообщений в различных формах. Хотя медиаграмотность использовалась в профилактике РПП в течение многих лет, новые исследования подтвердили ее важность как фактора риска для проблем с образом тела [19]. Мероприятия по медиаграмотности в программах профилактики РПП обычно включают три направления. Во-первых, программы обычно нацелены на то, чтобы научить критически оценивать гендерные стереотипы, пропагандируемые в СМИ, и их вклад в развитие идеалов очень худого или очень мускулистого тела. Программы также обычно предоставляют информацию о приемах и методах, которые используются СМИ для создания идеализированных изображений, таких как аэрография и цифровые манипуляции. Третьим направлением является поддержка медиаактивизма, когда потребителей медиаконтента поощряют высказывать свое мнение относительно используемых изображений, в том числе в виде критических писем, направляемых в отраслевые органы и рекламодателям. Программа медиаграмотности с самой сильной на сегодняшний день доказательной базой - это австралийская программа Media Smart, которая состоит из восьми 50-минутных занятий в классе. Оценка показала, что эта программа эффективна в снижении обеспокоенности подростков по поводу веса и формы тела, соблюдения ограничительных диет и депрессии, при этом результаты оставались положительными даже после 30-месячного периода наблюдения [32].

Когнитивный диссонанс.
Программы, основанные на диссонансе, являются одними из наиболее широко изученных и эмпирически подтвержденных форм профилактики РПП и нарушений образа тела [25]. Когнитивный диссонанс - это состояние, при котором несовместимые убеждения создают психологический дискомфорт или напряжение. Подобный дискомфорт может побудить людей изменить свои мысли, чтобы восстановить чувство внутренней согласованности. Опираясь на эту теорию, программы профилактики РПП, основанные на диссонансе, стремятся вызвать у людей диссонанс в отношении факторов риска РПП, таких как интернализация идеала худобы и неудовлетворенность телом. Это достигается с помощью серии устных, письменных и поведенческих упражнений, которые побуждают участников критиковать навязываемый обществом идеал худобы. После того как человек добровольно занимает позицию против этого идеала, он с большей вероятностью столкнется с внутренним конфликтом между собственным внутренним принятием идеала худобы и аргументами, которые он генерировал, чтобы противостоять социальному давлению, связанному с весом. Ощущая психологический дискомфорт, возникающий в результате когнитивного диссонанса, человек может быть мотивирован изменить свою собственную интернализацию идеала худобы, чтобы уменьшить или устранить этот дискомфорт. Это, в свою очередь, способствует уменьшению других факторов риска и симптомов РПП. Подобные программы также часто поощряют адаптивное поведение, побуждая участников моделировать определенное поведение в группах во время занятий в качестве формы стратегической самопрезентации. Некоторые упражнения рассматриваются как возможность бороться с дизадаптивными когнитивными функциями через когнитивно-поведенческую перспективу, а групповые занятия часто используются для усиления социальной поддержки и сплоченности группы

Работа с родителями.
Родителям порой достаточно сложно самостоятельно принимать верные решения, касающиеся проблем, связанных с питанием и весом их детей. Многие из них задаются вопросом, как они могут помочь своим детям правильно питаться, иметь здоровую массу тела и поддерживать позитивную самооценку. При этом необходимо соблюдение определенного баланса между помощью в осознании той важной роли, которую родственники играют в формировании у своих детей паттернов пищевого поведения, моделей физической активности и образа тела, и уменьшением чувства вины у них, если расстройство уже развилось.

И хотя родители могут играть очень важную роль в поддержке своих детей, существует множество других факторов, которые оказывают влияние на проблемы с весом и образом тела: индивидуальные характеристики детей (например, генетическая предрасположенность), влияние сверстников (например, соблюдение ими диеты), школа (например, издевательства, связанные с весом) и социальные факторы (например, влияние СМИ). В таком случае роль родителей можно рассматривать как «фильтр» негативных сообщений и «усилитель» позитивных сообщений из этих различных внешних слоев влияния. Вместе с тем в настоящее время представляется достаточно сложным оградить ребенка от сообщений, поддерживающих культ идеального тела. Например, если ранее родитель мог ограничить использование журналов, содержащих подобную информацию, то сейчас глобальное влияние социальных сетей подразумевает уменьшение со стороны родителей подкрепления этих вредоносных сообщений, в том числе воздерживаясь от разговоров о неудовлетворенности телом.

Основными рекомендациями для родителей, желающих предотвратить возникновение у своих детей РПП, проблем с весом и образом тела могут быть следующие [1, 3, 5]:

• Родителям необходимо моделировать здоровый образ жизни для своих детей через собственный пример. Это касается избегания неадекватных диет, соблюдения здорового (но не идеального) режима питания и выбора продуктов, наличия регулярной физической активности и отказа от комментариев, связанных с весом.
• Создание среды, в которой детям будет легче делать выбор в пользу здорового образа жизни, подразумевает доступность здоровой пищи, определение норм семейного питания, поддержание стремления ребенка к физической активности и ограничение использования телевидения и интернета вне учебного контекста.
• Фиксация на общем состоянии здоровья и функциональности, а не на весе, может поощрять ребенка вести здоровый образ жизни, не делая упор на похудании.
• Атмосфера безусловного принятия и открытости в отношениях поможет вовремя заметить переживания ребенка касательно своего веса и предотвратить кардинальные изменения в пищевом поведении.
• Подросток, развиваясь как личность, в идеале должен в минимальной степени определять свою ценность через вес и форму тела, но иметь развитую культуру общения, не позволяющую негативно относиться к другим людям через их вес.

Основная цель этих рекомендаций состоит в том, чтобы помочь родителям меньше обсуждать темы, связанные с весом и едой, и прилагать больше усилий по привлечению своих детей к здоровому образу жизни с созданием соответствующей среды. Хотя потенциальная ценность работы с родителями в профилактике РПП широко признана, подавляющее большинство вмешательств имеют минимальный родительский компонент [18].

Интернет-вмешательства.
Интернет представляет собой инновационную среду, которая может облегчить усилия по профилактике РПП у подростков [17]. Интернет в данном случае является платформой, где существует возможность облегчить доступ к ранее разработанным и адаптированным для онлайн взаимодействия вмешательствам, т. е. программам медиаграмотности, когнитивного диссонанса и т. д. Интернет-вмешательства менее трудозатратны, чем индивидуальные программы, и вероятно более рентабельны. При их проведении затраты составляют примерно 15 евро на участника в год [20]. Более того, мультимедийные технологии имеют несколько преимуществ по сравнению с традиционными форматами. По сути они используют те же принципы, что и социальные медиа, но для формирования позитивного образа тела. Это обеспечивается мультисенсорным восприятием, в том числе за счет ярких и запоминающихся образов, которые подростки воспринимают более позитивно, чем текстовые сообщения, требующие большей степени декодирования. Кроме того, специализированные программы могут обеспечить гибкость и быть адаптированы к широкому спектру стилей обучения и потребностей. Учитывая стигму и стыд, часто сопутствующие проблемам пищевого поведения (что приводит к нежеланию обращаться к специалистам), анонимность также является однозначным преимуществом.

Интернет-вмешательства осуществляют больший охват подростковой популяции независимо от времени суток и географического положения и могут использоваться как средство создания групп поддержки для людей с РПП. Текущее программное обеспечение позволяет легко обновлять веб-контент, а также дает возможность программировать алгоритмы на основе характеристик и ответов пользователей. Мультимедийные онлайн приложения для смартфонов позволяют настраивать личную информацию о здоровье, питании и режиме физических нагрузок, что является преимуществом по сравнению со стандартными учебными материалами и может приблизиться к консультативной информации, предоставляемой специалистами.

Исследование эффективности данных подходов к профилактике РПП в настоящее время ведется, и по предварительным полученным данным считается, что наиболее оправданным является включение интернет-вмешательств в школьные подходы, а также использование фасилитаторов в групповых чатах, что связано с высоким уровнем выбывания подростков из интернет-программ [35]. Существует необходимость идти в ногу со временем и учитывать предпочтения пользователей, особенно в группе, которая интенсивно осваивает новые технологии. Такие вмешательства могут оказаться в значительной мере полезной и экономически-обоснованной стратегией.

Комплексные подходы по профилактике РПП и ожирения.
Понятие комплексной профилактики используется для обозначения вмешательств, направленных на предотвращение двух или более заболеваний. На научном и практическом уровне комплексный подход может быть «стратегией выбора» только в том случае, если разные хронические заболевания имеют несколько общих причин и факторов риска. РПП и ожирение представляют сходство в ряде факторов риска (общие гены восприимчивости, низкая самооценка, проблемы с весом и формой тела, соблюдение диет, внешний локус контроля и т. д.). Кроме того, неупорядоченное пищевое поведение является фактором риска чрезмерного увеличения веса, и, наоборот, избыточный вес является значимым фактором риска для развития нездорового поведения, направленного на излишний контроль веса, особенно в подростковом возрасте. У подростков, страдающих ожирением, нарушения пищевого поведения проявляются значительно чаще, чем у их здоровых сверстников [4].

Профилактика РПП у подростков, как описывалось ранее, сосредоточена на конкретных факторах риска, таких как неудовлетворенность телом, интернализация худобы, низкая самооценка и т. д. Напротив, основой профилактики ожирения являются вмешательства, направленные на изменение образа жизни, формирование привычки к здоровому питанию и физической активности [2]. Вместе с этим направленность на эти аспекты в профилактике ожирения привела к парадоксальной ситуации в США, когда на фоне проводимых десятилетиями программ, направленных на снижение веса, и явной озабоченности этой проблемой системы здравоохранения произошел значительный рост числа людей с избыточной массой тела и ожирением. Возможно, общественные компании против ожирения стигматизируют полных людей и могут усиливать проблемы с весом и формой тела, особенно среди детей и подростков, что также может приводить к увеличению распространенности РПП среди них. Еще одной причиной их неэффективности является то, что исторически эти программы уделяют значительно меньше внимания образу тела, медиаграмотности и обсуждению опасностей, связанных с неправильным контролем веса.

С нашей точки зрения, комплексные программы у подростков должны быть направлены не только на формирование и закрепление устойчивых паттернов индивидуального и семейного стилей питания, активного образа жизни и поддержание позитивного образа тела, но и затрагивать общую картину здоровья, которая может включать в себя аспекты, связанные с навыками проблемно решающего поведения, осознанностью, эмоциональной регуляцией или нормализацией режима сна/бодрствования. Сосредоточенность на целостном здоровье позволяет избежать акцента на весе, который в настоящее время является центральным в общественном и медицинском сознании. Также крайне необходимо, чтобы специалисты, работающие над адаптацией программ по профилактике РПП тесно сотрудничали с группами, занимающимися проблемами ожирения, чтобы гарантировать, что эти усилия будут реализованы таким образом, чтобы непреднамеренно не привести к поощрению чрезмерно ограничительного пищевого поведения или дискриминации по весу. С нашей точки зрения, и в этом случае оптимальным вариантом будет использование универсальных стратегий.

В настоящее время комплексные подходы только разрабатываются. Одним из препятствий на пути создания таких программ является тот факт, что ожирение традиционно рассматривается как хроническое заболевание обмена веществ и область биологических наук, в то время как РПП входят в группу психических расстройств и исследуются в области психологии и психиатрии. Как следствие, очень немногие работники здравоохранения имеют опыт и знания в обеих клинических областях. Вместе с этим отношение общества и СМИ к данным проблемам также кардинально различаются: равнодушие или обвинение в случае ожирения, а также симпатия и страх в случае РПП [13]. Эти препятствия трудно устранимы и требуют постоянной и системной работы на индивидуальном и общественном уровнях.

Эффективность профилактических вмешательств.
Согласно последнему метаанализу описывающему профилактические вмешательства при РПП [16], среди универсальных стратегий только вмешательства, основанные на повышении медиа-грамотности у подростков показали свою эффективность, снижая влияние факторов риска РПП до 30 месяцев после вмешательства как у девушек, так и у юношей. Этот вывод согласуется с предыдущими систематическими обзорами [31]. Также авторы указывают, что другие универсальные профилактические подходы, включая многокомпонентные вмешательства и вмешательства по повышению самооценки, были эффективны только у женщин. Учитывая, что исходные оценки факторов риска при универсальной профилактике низкие, статистически значимые результаты трудно обнаружить, особенно при недостаточно длительном последующем наблюдении. Это свидетельствует о необходимости проведения более крупных и репрезентативных исследований для оценки эффективности потенциально полезных профилактических стратегий.

В соответствии с этим метаанализом среди селективных подходов в большей степени вмешательства, основанные на когнитивном диссонансе, превосходили контроль в отношении снижения симптомов РПП в течение 3 лет после проведения занятий и были более эффективными в уменьшении интернализации худобы на пост-тесте по сравнению с другими вмешательствами. Другие селективные подходы, включая КПТ и уроки медиаграмотности в группах риска, значительно уменьшали соблюдение диеты, булимическое поведение, неудовлетворенность телом и интернализацию худобы через 3-8 месяцев после вмешательства.

Таким образом, некоторые из эмпирически подтвержденных подходов могут использоваться на постоянной основе среди детей и подростков. Наиболее обоснованным местом для проведения профилактических мероприятий является школа, поскольку такой формат позволяет получить доступ к помощи детям и подросткам из разных социальных слоев и географически удаленных регионов, имеющих ограниченный доступ к медицинской помощи или общественным программам. Проведение профилактики РПП и нарушений образа тела целесообразно в рамках общих проектов по поддержанию здоровья. Согласно накопленному опыту, программы должны быть многосессионными, поскольку детям и подросткам требуется подкрепление для запоминания. Рекомендуются вмешательства оптимальной продолжительности (примерно 5 часов за один месяц), так как более длительные вмешательства не показали большей эффективности [34]. Группы могут быть как однополыми, так и смешанными, при этом девушки рассматривают пользу от таких программ вне зависимости от формата проведения [10]. С нашей точки зрения, работа в смешанных по полу группах позволяет подросткам в безопасной среде обсуждать проблемы, связанные с образом тела, и помогает лучше понять точки зрения друг друга. Кроме того, повышение осведомленности о гендерных стереотипах, связанных с телом, может помочь изменить культуру общения в классе и удержать от обидных комментариев по отношению друг к другу

Заключение.
Несмотря на значительные достижения некоторых из рассмотренных профилактических программ, необходимо проведение дополнительной работы для повышения эффективности уже существующих подходов и разработки целевых вмешательств, направленных на определенные возрастные группы (например, детского и раннего подросткового возраста), а также лиц с различными факторами риска формирования РПП (например, мальчики и юноши, спортсмены, танцоры, модели, подростки с диабетом 1 типа и т. д.). Разработка эффективных инструментов скрининга для обеспечения того, чтобы соответствующие программы были предоставлены лицам с различной степенью выраженности факторов риска и, соответственно, улучшение индивидуальных подходов с включением их в школьные мероприятия может способствовать актуализации целей общественного здравоохранения по охране здоровья детей и подростков, являющихся одним из приоритетных направлений государственной политики в РФ.