ГИПНОТЕРАПИЯ В ПРАКТИКе ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА

По МКБ-10 речь у заикающегося характеризуется частым повторением иди пролонгацией звуков, слогов или слов, либо частыми запинками или паузами в речи, что нарушает её ритмическое течение.[ 4]

Известно, что заикание одно из наиболее сложных и длительно протекающих нарушений речевой деятельности с преимущественным поражением коммуникативной функции. Оно занимает одно из ведущих мест среди системных нарушений детского и подросткового возраста.[2]

Заикание возникает, как правило, в период незавершенного развития речевой функции, то есть в возрасте 2 – 5 лет..Как известно, любая вредность, действующая в этот возрастной период, который соответствует психомоторному уровню нервно-психического реагирования [3], в первую очередь затрагивает моторную сферу, в том числе и речедвигательную функцию.

В случае длительного течения заикание приводит к нарастанию общеневротических расстройств, появлению и усложнению логофобии, нарушению формирования личности, развитию патологических черт характера и социальной дезадаптации различной степени выраженности.[2].Описание клиники и лечения заикания есть во многих руководствах и пособиях[4,5,7,8,9,11], но подробного исследования гипноза в клиническом аспекте нет.

В начале своей практической работы в качестве врача-психиатра-психотерапевта как-то выслушал главного логопеда (с многолетним стажем работы) одной из областей, которая заявила, что случаев исцеления от заикания пациентов в её логопедической практике нет, «даже, прекращая заикаться, через какое-то время они вновь начинают заикаться». Меня такое утверждение удивило, не поверил её словам.

Из 12 детей страдавших заиканием в возрасте от 5 до 12 лет, и получивших у меня лечение известен 25 летний катамнез 6-х человек. Речь у 4-х из них после лечения без запинок. У двух - рецидив после повторных психотравм. Одна пациентка прекрасный лектор, вторая - прессекретарь с хорошей дикцией.

Подробной иллюстрацией эффективного лечения длительного течения заикания служит недавний клинический случай лечения пациента с данной патологией.

Больной В., 22 г. обратился с жалобами на затруднения речи в форме заикания, которое усиливается в общении с людьми, во время выступлении перед аудиторией.
Из анамнеза известно. Что родился в семье служащих от 2-й беременности,2-х родов в срок без патологии с весом 3500 г., рост - 49 см. В первый месяц отмечалась недостаточная прибавка в весе, и был введен прикорм. Головку начал держать с 1,5 месяцев, сидеть- с 6 мес., стоять с 9 мес., самостоятельно ходить - с 11 месяцев. Речевое развитие: в 1 год говорил более 30 слов, после 2,5 лет – речь развёрнутыми предложениями (фразовая речь.). До 5 лет плохо выговаривал букву р. Букву л – до взрослого возраста.. До 3.5 лет шепелявил. Начал читать с 4,5 лет.

В детский сад пошел в 3 года, от сверстников в развитии не отставал.. В течение 2-х недель адаптировался в детском коллективе. В 5 лет перестал ходить в детский сад. Посещал в дневное время группу продлённого дня в школе, где в то время в начальных классах работала учителем мать. В школу пошёл в 7 лет. От одноклассников отличался небольшим ростом, но это не мешало успешной учебе. Быстро и хорошо усваивал школьную программу, конфликтов не отмечалось, хорошо общался с одноклассниками. До 10 лет сохранялся энурез (1 раз в месяц): связывал это с возникающими частыми семейными конфликтами на почве алкоголизации отца ( в прошлом «афганца») . Переживал по-своему эпизоды запоев: если отец был пьян,- пропадал аппетит, возникал «ком в горле» Испытывая обиду «за дурное поведение отца в период запоев», а вне запоя чувствовал себя «эмоционально хорошо». Мать старалась избегать «развитие конфликтов, а удерживал от втягивания в них, «не давал влезать в ссоры», сам же относился к ним заметно спокойнее и не страдал от всего этого».

Начало заикания, со слов отца больного, возникло сразу после «сильного конфликта, когда «вырвался из детской комнаты от удерживающего его брата в родительскую комнату, чтобы утихомирить родителей., в ответ услышал их крик и приказ- выйти из комнаты». Мать обнаружила, с её слов, заикание в виде речевых запинок весной того же года, когда В. уже учился во 2 классе. На её вопрос, «зачем я это делаю»,-не смог ответить и заплакал. Позже появились затруднения при чтении вслух «как будто что-то мешает». Эти явления вызывали «негативные эмоции». Заикание продолжилось и в 3-м классе, тогда уже речевой дефект заметил учитель. В. начал отказываться от проверки успеваемости в виде контрольного чтения, «потому что чувствовал свою неполноценность, стыд из-за заикающейся речи». Отказывался ходить в магазин, потому что боялся и стыдился появления заикания перед людьми. Дома меньше заикался. Говорил лучше со знакомыми людьми, но «с отцом всё равно было трудно говорить». Попытки «заговорить у бабок» заикание были безуспешны. После 4 класса в течение 10 дней получал комплексное лечение у врача , специализирующегося по лечению заикания.. Результата положительного это лечение не принесло, как и посещение молитвенного храма. До 9 класса заикание сохранялось, особенно, во время устных ответов (возникало нервное напряжение), но в летнее время становилось легче говорить. Испытывал «чувство своей неполноценности», но продолжал общаться со сверстниками и учился на «отлично», хотя участвовать в мероприятиях, где нужно было выступать с речью перед публикой,- отказывался. На уроках литературы не всегда мог прочесть стихотворение. Но учителя относились снисходительно. Либо терпеливо выслушивали ответ, либо позволяли давать письменные задания у доски.

И вот, после того, как «отец был закодирован от алкоголизма и перестал злоупотреблять алкоголем, -мог уверенно прочитать текст перед классом, хотя рассказывать какой-либо текстовый фрагмент было все-таки трудно. И все же старался избегать поручений, в которых нужно было что-то передать на словах. При пении заикание не проявлялось. В 10 –м классе родители «возили на гипноз, который представлял из себя сеанс «собирания плохой энергии» с помощью жестов и чтения молитв». Некоторое время чувствовал себя лучше, после «первого же стресса заикание вновь стало проявляться в прежней степени». После сдачи ЕГЭ в 11-м классе поступил в МГМУ им. И.М.Сеченова». С ужасом представлял, как предстоит житьё другом городе и самостоятельно общаться с людьми, отвечать на занятиях и экзаменах. Состояние речи оставалось прежним. Ответы на семинарах очень зависели «от внешнего вида преподавателя, его настроения, тона и собственного настроения».
В середине 3-го курса - обострение состояния: «не мог нормально общаться с одногрупниками, перестал отвечать на занятиях, боялся говорить («боялся своей речи»). По совету психотерапевта стал медленнее говорить, и заикание несколько уменьшилось. До 4 курса состояние речи существенно не менялось. С 4 курса начал заниматься с психологом. Использовалась дыхательная гимнастика, йога, массаж, упражнения на дикцию. Это дало некоторый эффект, но только «в моменты, когда был абсолютно спокоен».

По наблюдениям В., если нужно попросить о чём-то охранника, кассира, прохожего или любого другого человека, появляется страх появления заикания, учащается сердцебиение, появляется чувство дискомфорта, часто не удаётся сказать и слова.

При первичном осмотре в соматическом и неврологическом статусе патологии нет.
В психическом статусе обращает внимание облик скромного невысокого молодого человека, застенчивого, немногословного, несколько напряженного. При ответе на вопросы обнаруживаются речевые запинки, в первых словах предложения, преимущественно, тянущиеся слоги ( тонические судороги) и сопутствующие движения (сжатие пальцев рук), нарушение ритма «речевого рисунка», дыхательная дизритмия с параллельно возникающим покраснением кожи на лице и груди.

Эмоционально лабилен, сенситивен. Интеллект высокий. Отличник в медвузе. Волнение и страх говорить с незнакомыми людьми приводит к затруднениям речи (запинки, заикание, «перехватывает дыхание», сжимает пальцы рук), в домашней обстановке речь заметно улучшается. Ухудшается качество речи так же на фоне сниженного настроения, повышенной физической нагрузке и астенического состояния.

Лечебный процесс.
Комплексное лечение включало кроме психофармакотерапии (пантогам, грандоксин, феназепам) ряд методов психотерапии (АТ, гипнотерапию с одним сеансом наркогипнокатарсиса), дыхательную и артикуляционную гимнастику [11],иглорефлексотерапию с аурикулярными точками (АТ: 34,55,51,0), корпоральными точками (VC23,VC24,VG14,VG20,) и сочетанием их [3]. Гипносуггестии были направлены на преодоление волнения перед разговором, страха речи, касались волевой сферы, суггестии усиливали уверенность в себе, активировали внутренние ресурсы на преодоление всех болезненных явлений, в процессе гипнокатарсиса больной отреагировал психотравмирующие картины из прежних этапов жизни.

На фоне лечения В, вел ежедневно дневник наблюдения, где отмечал состояние речи в различных ситуациях, фон настроения и самочувствие, Проводил функциональные тренировки речи в виде диалога с незнакомыми людьми в общественных местах.

Анализ динамики в психическом статусе В. по наблюдению врача и самонаблюдению пациента в течение 1,5 лет выявляет следующее:
1. Волнообразное изменение качества речи с постепенным уменьшением страха речи и увеличением ее общего качества (субъективное и объективное уменьшение запинок и «трудных» эпизодов в периоды общения с незнакомыми людьми).

2. Максимальное беспокойство и выраженные вегетативные реакции (сердцебиение, чувство нехватки воздуха, ком в горле) проявляются непосредственно перед началом важного, по мнению больного, разговора и в течение первых 1-2 минут общения.

3. Факторы, значительно ухудшающие качество речи, а также увеличивающие внутреннее напряжение при произнесении слов. К таковым можно отнести:

• физическое утомление и утомлении при длительном разговоре;
• вынужденный (дежурство в клинике) короткий сон
• текущее параллельно заиканию заболевание (грипп, ОРЗ, зубная боль)
• выступление перед объективом кинокамеры
• отношение В. к предстоящему разговору, как к «очень важному, значимому».
• присутствие рядом нескольких людей, в том числе, случайных, не имеющих отношение к разговору.
• психическое перевозбуждение ,необходимость быстрого ответа
• переезд на новое место и попадание в новый коллектив с незнакомыми людьми.

4. Моменты, когда речь становилась лучше:

• непосредственно после начала лечения, а также в течение суток после каждого гипносеанса и занятия, когда появляется уверенность в себе;
• после сеанса наркогипноза в течение нескольких дней с последующим сглаживанием и уменьшением эффекта;
• после радостных событий в жизни, придающих уверенность в себе (победа в конкурсе, олимпиаде, пятёрка за экзамен);
• при общении с родственниками, в особенности, женского пола (тётя, бабушка, сестра);
• после долгой предварительной подготовки, многочисленных повторений скороговорок и дыхательных упражнений перед выступлением.

В результате комплексного лечения удалось заметно уменьшить чувство тревоги и страха перед-и во время телефонных разговоров, более частое предпочтение голосовых переговоров, нежели СМС сообщений; более частые ответы на занятиях и выступления перед группой с докладами пациентов; более частое общение с продавцами в магазинах, обращение к прохожим за помощью; активное выступление на студенческих научных кружках перед аудиторией; расширение круга общения, уменьшился страх речи перед незнакомыми людьми. Со слов больного, улучшение речи, в первую очередь, проявляется в уменьшении частоты эпизодов выраженного страха речи, полной невозможности произнесения слов и фраз. Отмечается, также, более спокойное отношение к предстоящим разговорам (опрос пациента, ответ на занятии). Всё это ведет к уменьшению числа запинок при общении в спокойной, привычной обстановке, а также позволяет спокойно общаться в условиях, ранее воспринимаемых, как волнительные, страшные, неспокойные. Однако, в случае выраженного внешнего давления или обстоятельств(внезапный ответ в стрессовых условиях, общение с авторитетным, по мнению В., человеком) нет выраженных отличий в затруднении речи между эпизодами до и после лечения. Попытки использования приёмов спокойного дыхания, артикуляционной гимнастики, обычно не помогают. Лишь при уменьшении волнения речь становится лучше.

Исследование клинических картин гипноза (ККГ) в соответствии со степенями гипноза по А.Форелю [12],картин гипноза М.Е.Бурно[2],а также в соответствие с ККГ, по работам автора [10], можно констатировать следующие гипнотические феномены и клинику пациента .: у В. обнаруживалась 3 степень - сомнамбулизма [12] гипнотического интравертированного [2] с реализацией внушений в чувственной сфере (с собственными дорисовками и деталями), как «реалистическая форма», но по-началу в черно-белом изображении (особенно, при наличие астенической симптоматики и сниженного настроения), затем, при положительной динамике лечения, - в цветном изибражении с «внутренними дорисовками деталей пейзажа» и сохранении собственной ориетировки в месте и собственной личности. Удалось реализовать внушения в сфере телесных ощущений и звуков: «кожей ощущается ветерок, свежесть, шум волн, спокойствие охватывает пациента. Реализовались внушения ощущения теплого песка, жаркого дня. Это сопровождается «чувством тепла в ступнях, в спине». Пациент так описывает эти явления: «Перед глазами открывается морской берег, усыпанный ракушками и выброшенными после шторма водоросли. Вдали виднеются мачты далёких судов, чайки летают, издавая протяжные крики, шум прибоя наполняет уши и помогает раствориться во всём этом, стать единым с природой и окружающими предметами».

При внушении пейзажа леса в глубоком трансе «слышится пение птиц, шум листвы, тепло летнего солнца. Перед глазами видится живописный пейзаж: тёмная поляна, с редкими проблесками солнца на высокой и душистой траве, красивые цветы, спрятавшиеся в тени своих высоких, могучих собратьев. Воздух наполняется звоном многочисленных насекомых и пением хора разнообразных птиц. Вдали слышится стук топора дровосека, где-то перекликаются люди, собирающие ягоды.

Всё это, со слов больного «помогает отвлечься от окружающих его проблем, наполняет разум спокойствием и душу теплом».

При улучшении состояния (устойчивое настроение и хорошее качество речи).- заметно улучшается и ККГ (яркость и цветность внушаемых образов), в случаях ухудшения «внутреннего психо-эмоционального состояния» пациенту трудно сконцентрировать внимание на гипносуггестиях и затруднено возникновения гипнотического состояния. Этому способствуют «тревожные мысли, а картины прошедшего дня переживаются повторно», создавая существенные помехи для погружения в гипноз. Подобные эпизоды отмечались реже в динамике исследования.

Результат: в целом, за время наблюдения (1,5 года) и комплексного лечения с использованием гипноза отмечается положительная динамика в состоянии пациента и соответственно в качестве ККГ, отображающих эффективность лечебного процесса.

Вывод: гипноз можно и нужно использовать не только в качестве лечебного метода, но и с целью диагностики в динамике лечебного процесса заикания. Качество гипнотических феноменов (реализация различных образов при гипносуггестиях: черно-белое или цветное изображение) соответствует изменению в эмоциональной сфере (настроение: спад или подъем), в физической форме (наличие астенической симптоматики).